Examen cardiovascular

\

EXAMEN CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN

• Latidos en el segundo 2do E.I.I, área que corresponde a arteria pulmonar, sugieren HIPERTENSIÓN PULMONAR.

• En personas delgadas tales latidos pueden ser normales

• Latidos en el segundo 2do y tercer 3ro espacio intercostal derecho, además de raros, son siempre anormales sospecha de aneurisma de la aorta ascendente.

 

• La inspección del precordio permite apreciar alteraciones de la configuración del tórax y latidos visibles.

 

• Entre los latidos visibles, el más común es el latido apexiano o choque de la punta que normalmente se ubica en el quinto 5to espacio intercostal izquierdo con línea media clavicular

 

PALPACIÓN

 

Con el método palpatorio podemos buscar el latido apexiano, que cuando se desplaza hacia fuera y abajo nos certifica un agrandamiento cardiaco a expensa del ventrículo izquierdo

 

La palpación permite precisar el carácter del choque de la punta que corresponde casi siempre al impulso ventricular izq.

 

La sobrecarga del volumen en el ventrículo izq. Origina impulso apexiano de carácter vivo como sucede en la:

 

• Insuficiencia aórtica

• El ductus persistente

• Estados hiperquinéticos

 

La sobrecarga de presión del ventrículo izq. Origina un impulso de carácter sostenido en la  región apexiana es lo que ocurre en caso de:

• Hipertensión arterial sistémica

• Estenosis aórtica o sub. aórtica.

 

 

Los soplos intensos, y más rara vez los roces pericárdicos, pueden ocasionar vibraciones palpables llamados frémitos.

 

Los frémitos acompañan de preferencia a los soplos orgánicos

Los frémitos de la base, originados por estenosis aórtica estenosis pulmonar o ductus persistente

 

Se pueden hacer más evidentes en apnea espiratoria o con el paciente inclinado hacia delante.

Los frémitos de la punta como el de la insuficiencia mitral, que es sistólico o el de la Estenosis Mitral, que es diastólico, se hacen más evidentes en decúbito lateral izquierdo.

 

Una palpación cuidadosa puede percibir los diferentes elementos del ciclo cardiaco, especialmente cuando están patológicamente aumentados como es el caso de:

un primer ruido acentuado ( choque en papirote Mitral)

 

El componente aórtico del segundo 2do ruido como en la hipertensión Arterial

El componente pulmonar del segundo ruido como en la hipertensión pulmonar.

El chasquido de apertura de la estenosis mitral

Los diferentes tipos de galopes   ( presistólico, protodiastólico o de sumación)

PERCUSIÓN

Cuando el choque de la punta no puede precisarse por palpación, debería delimitarse el área de matidez cardiaca, comenzando por determinar la línea hépato-punta y delimitando después centrípetamente el borde derecho y luego el izq. De la matidez cardiaca.

AUSCULTACIÓN

RUIDOS CARDIACOS:

El primer ruido es originado por el cierre de las válvulas auriculo ventriculares,

 

Tiene un componente mitral y otro tricuspídeo, el oído los percibe como un solo ruido grave, prolongado, más intenso en el ápex que en la base.

 

La intensidad del primer ruido aumenta característicamente en:

 

La estenosis mitral

 

La intensidad del primer ruido está disminuida cuando el P-R esta alargado como en la enfermedad reumática activa

 

El primer ruido es de:

 

Tono bajo

Timbre suave

Larga duración

Se escucha de la siguiente manera                       ( TUM)

 

EL SEGUNDO RUIDO CORRESPONDE

• Al cierre de las válvulas sigmoideas y consta por lo tanto de dos componentes:

• Aórtico

• Pulmonar

 

Los que habitualmente se sobreponen en posición tranquila, pero se desdoblan en inspiración.

 

Porque el aumento del retorno venoso que la inspiración produce, retrasa el vaciamiento del ventrículo derecho.

 

El componente aórtico del segundo ruido se oye en todo el precordio

El componente pulmonar del segundo ruido se ausculta solamente en las vecindades del foco pulmonar.

 

El segundo ruido, es:

 

Breve

Tonalidad aguda

Coincide con la diástole ventricular y el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares.

 

La fase áfona entre el primer y segundo ruidos cardíacos se denomina, PEQUEÑO SILENCIO.

 

La que media entre el segundo y el primero se le llama GRAN SILENCIO.

Tum___Ta_______Tum___Ta______

 

Los dos ruidos señalan el principio y final de la sístole

El gran silencio incluido el tercer ruido corresponde a la diástole.

La sucesión de primer ruido, pequeño silencio segundo ruido, gran silencio constituye el ciclo cardiaco.

 

El desdoblamiento del segundo ruido en la inspiración es anormal o fisiológico y debe buscarse siempre en los sitios en que  se oye normalmente P2 (Tum-tata)

 

VARIACIONES EN LA INTENSIDAD DEL SEGUNDO RUIDO:

 

El A2 se presenta de intensidad aumentada en caso de:

Hipertensión arterial sistémica

Coartación de la Aorta

Ateroma aórtico

 

Variación en la intensidad del 2do ruido

 

En la aortitis sifilítica que adquiere además una tonalidad más aguda

 

Tetralogía de Fallot se destaca por ser único.

 

EL A2 SE ENCUENTRA DISMINUIDO O AUSENTE EN:

 

En la estenosis e insuficiencia aórtica severa.

Taponamiento cardíaco

Shock

Enfisema pulmonar

obesidad

 

EL P2 ESTÁ AUMENTADO:

 

En todos los casos de hipertensión arterial pulmonar significativa, donde además se hace generalmente palpable.

 

EL P2 ESTÁ DISMINUIDO EN:

Estenosis pulmonar moderada.

 

EL P2 ESTÁ AUSENTE:

En la estenosis pulmonar severa

Tetralogía de Fallot

Atresia pulmonar

Truncus arteriosos

 

 

AUMENTO DE INTENSIDAD DEL PRIMER RUIDO CARDIACO.

Se produce cuando acrece la energía de la sístole ventricular, como en ocasión de:

• Esfuerzos

• Emociones

• Hipertiroidismo

• Distonía neurovegetativa.

 

DISMINUCIÓN DE LA INTENSIDAD DEL PRIMER RUIDO CARDIACO.

Cuando la contracción cardiaca es débil

Miocarditis

Infarto

 

Cuando es insuficiente el llenado ventricular como:  en el shock.

 

Disminución de la Intensidad del Primer Ruido

En la insuficiencia Mitral por el escape de sangre del ventrículo a la aurícula, lo que impide que la presión intraventricular ascienda a suficiente altura y con prontitud durante el periodo isométrico

En la endocarditis aguda

Cuando los ventrículos empiezan a contraerse estando las válvulas auriculares muy alejadas entre sí con un espacio P_Q prolongado.

TERCER RUIDO:

 

Es un ruido de baja frecuencia

Más largo que el primer y el segundo ruido

Es un ruido de llene ventricular izquierdo o derecho

Se traduce al final del periodo de llenado rápido.

Es fisiológico en niños y jóvenes

Tiende a disminuir en posición erecta

Aumenta en decúbito lateral izquierdo, en espiración y después de ejercicio.

Sobre los 30 años de edad, es prácticamente siempre patológico.

GALOPE PROTODIASTÓLICO O VENTRICULAR

Es el ritmo triple con cadencia de galope, originado por la aparición de un tercer ruido .

Sordo

Generalmente acompañado de taquicardia

Apagamiento de los ruidos fundamentales

Cardiomegalia

Otras manifestaciones de insuficiencia cardiaca.

 

Cuando se reúnen estas condiciones, se habla de ritmo de galope y constituye un signo de insuficiencia cardiaca izquierda o derecha.

 

CUARTO RUIDO CARDIACO

 

Es un ruido de brusca distensión ventricular, esta vez ocasionado por sístole auricular (llene ventricular activo)

Luego no existe en caso de fibrilación auricular.

No puede producirse cuando hay dificultad para el paso de la sangre de aurícula a ventrículo, como ocurre en la estenosis mitral severa.

 

GALOPE PRESISTÓLICO O AURICULAR

 

Se aprecia mejor en la punta del corazón a nivel del ángulo esternal izquierdo con el enfermo en decúbito lateral del mismo lado.

 

Depende  de la hipertrofia de la aurícula izquierda o derecha llamándose también galope atrial.

 

Se observa en pacientes con:

 

• Hipertensión arterial

• Hipertensión Pulmonar

• Sobrecarga sistólica

• Estenosis Mitral

• Estenosis aórtica

 

CLICK DE EYECCIÓN PULMONAR

 

Se ausculta mucho más frecuente porque es característico de:

 

Hipertensión Pulmonar.

Se ausculta exclusivamente en el foco pulmonar.

 

CLICk DE EYECCIÓN

 

Es un ruido agudo, breve, de timbre metálico, que aparece poco después del primer ruido seguido de soplo sistólico de eyección.

 

Aparece casi siempre en relación con dilatación de la aorta o pulmonar acompañada o no de estenosis valvular leve o moderada.

 

CLICK DE EYECCIÓN AÓRTICO

 

Este se ausculta en casos de:

• Hipertensión sistémica

• Ateroma aórtico

• Coartación aórtica

• Disección aórtica

• Se ausculta mejor en el ápex que en la base.

 

CLICK MESO SISTÓLICOS

 

Son ruidos de:

• alta tonalidad

• Breves

• Secos

• Únicos o múltiples

• Aparecen más tardíamente en el sístole

 

CHASQUIDO DE APERTURA

 

Son ruidos de:

Alta tonalidad

Breve

Seco aparecen precozmente en el diástole y es característico de la Estenosis Mitral.

La Estenosis Tricuspídea puede originar chasquido, pero es rara en forma aislada asociándose casi siempre a estenosis mitral.

 

CHASQUIDO DE APERTURA

 

El ruido no varía con respiración, puede ser palpable en decúbito lateral izquierdo y se ausculta mejor en las vecindades del ápex y en el borde esternal izquierdo alto.

 

SOPLOS CARDIOVASCULARES

 

En condiciones normales, la sangre circula silenciosamente, pero si cambia la anatomía de las válvulas cardíacas, el calibre de los grandes vasos, o la velocidad de la corriente, se producen turbulencias del flujo sanguíneo que van a originar vibraciones que pueden hacerse audibles.

 

ATENDIENDO A SU CAUSA LOS SOPLOS PUEDEN SER:

 

ORGÁNICOS

FUNCIONALES

ANORGANICOS

 

SOPLOS ORGÁNICOS.

 

Está relacionado con una lesión anatómica irreparables del aparato valvular.

 

Ejemplo 

• Estenosis aórtica

• Estenosis Mitral

 

SOPLOS FUNCIONALES:

 

Se producen por dilatación del corazón y del anillo de inserción peri valvular, la válvula es sana pero insuficiente, como ocurre con la válvula Mitral en la dilatación del ventrículo izquierdo.

 

SOPLOS ANORGANICOS

 

Donde no existe lesión orgánica ni funcional del aparato valvular.

 

SOPLOS SISTÓLICOS:

Es útil distinguir dos grupos hemodinámicamente diferentes.

Soplos Mesosistólico o de eyección

Soplos Pansistólico o de regurgitación

 

UN SOPLO MESOSISTÓLICO.

Inicia después de S1 y termina antes de S2.

Hay espacios breves audibles entre el soplo y los ruidos cardiacos

Se relacionan por lo general con el flujo sanguíneo a través de las válvulas semilunares

 

SOPLO PANSISTÓLICO.

Inicia con S1 y termina en S2 sin intervalos entre el soplo y los ruidos cardiacos.

Se producen por flujo retrógrado a través de las válvulas auriculoventriculares.

Se observa en la regurgitación Mitral, tricuspídea y comunicación interventricular

 

LOS SOPLOS DIASTÓLICOS PUEDEN SER:

Diastólicos de regurgitación o temprano

Originados por reflujo de sangre desde la aorta o la pulmonar hacia el ventrículo correspondiente.

Inicia inmediatamente después del cierre de las sigmoideas, de tonalidad aguda e intensidad decreciente.

Los caracteres son comunes para la insuficiencia aórtica y pulmonar

 

SOPLO DIASTÓLICO DE LLENE VENTRICULAR PASIVO O MESODIASTÓLICO.

Caracterizado por su comienzo bien separado del segundo ruido, de tonalidad grave y de carácter de rodada, cuya duración es más prolongada mientras más severa es la estenosis, sea mitral o tricuspídea.

 

SOPLO DE SÍSTOLE AURICULAR O DE LLENE VENTRICULAR O PRESISTÓLICO.

Se caracteriza por comenzar en el telediástole, de tonalidad grave y que suena como in crescendo al oído.

Es característico de la estenosis mitral en ritmo sinusal y desaparece cuando hay fibrilación auricular.

 

SOPLOS CONTINUOS.

Traducen flujo continuo de sangre desde una cavidad de mayor presión a otra de menor presión. ( soplo en Maquinaria)

Ocurre en la persistencia del conducto arterioso.

Fístulas arteriovenosas congénitas o adquiridas.

 

SOPLOS INOCENTES.

Son soplos de eyección casi siempre breves, con un esfuerzo más bien precoz que pueda dar la impresión auscultatoria de un soplo protosistólico decreciente y que se oye de preferencia en el foco pulmonar.

Se presentan frecuentemente en niños, adolescentes y adultos jóvenes

 

CARACTERÍSTICAS ESTETOACÚSTICAS DE LOS SOPLOS

 

• SITIO DE MÁXIMA INTENSIDAD

• IRRADIACIÓN

• INTENSIDAD

• DURACIÓN

• CARACTER

 

SITIO DE MÁXIMA INTENSIDAD:

Si se trata de un soplo valvular, corresponde generalmente al foco de auscultación de la válvula donde este se origina.

En la región de la punta aparición de un soplo sistólico es el signo clave de la Insuficiencia Mitral

 

Pero también puede auscultarse en:

• Insuficiencia Tricúspides

• Estenosis aórtica

• Coartación aórtica

• Comunicación interventricular

• Y aun en corazones sanos

 

IRRADIACIÓN:

Depende en gran medida de los medios conductores.

El soplo sistólico de regurgitación mitral irradia a la axila

Cuando la regurgitación mitral es causada por ruptura de una cuerda tendinosa se irradia hacia la base.

 

Simulando allí un soplo de estenosis aórtica.

En la estenosis aórtica el soplo irradia hacia las carótidas o el ápex.

Los soplos sistólicos grado 5 o 6 pueden irradiar muchas veces a zonas distales como el occipucio, al hombro o al codo, favorecidos por la buena transmisión de los huesos

 

INTENSIDAD:

 

La clasificación más difundida es la propuesta por Freeman y Levine desde 1933, que en forma más sofisticadas distingue seis (6) grados de intensidad

 

GRADO I :

 

Son muy debil, son frecuentes en los corazones normales y sólo se perciben cuando el oído se ha puestos a tono con ellos

 

GRADO II.

Son ligero, pero se escucha de inmediato después de colocar el estetoscopio sobre el pecho, pueden corresponder o no a una lesión definida.

 

GRADO III.

Son de intensidad moderada, no se encuentran en personas sanas , orientan hacia lesión orgánica bien definida

 

GRADO IV:

Son intenso,

 

GRADO V :

Son muy intenso. Puede escucharse cuando el estetoscopio se separa parcialmente del pecho

 

GRADO VI :

 

• Puede escucharse cuando el estetoscopio está separado del pecho

• Los soplos grado 5 o 6 se acompaña de frémito y corresponden casi siempre a lesiones orgánicas.

• Hay soplos muy leves ( como el de Carey Coombs o algunos soplos diastólicos de insuficiencia aórtica) pueden tener gran importancia clínica y pronóstico.

 

DURACIÓN:

Los soplos sistólicos como los diastólicos pueden oírse durante toda o parte de la fase que les corresponde. De ahí las denominaciones de.

Holo o Pansistolicos

Mero sistólicos

Mero diastólicos

 

 

Los mero pueden ser mejor precisados como:

 

• Proto

• Meso

• Tele

 

CARACTERÍSTICAS ESTETOACUSCTICAS DE LOS SOPLOS

 

La duración de un soplo refleja, en general el gradiente de presiones que le dan origen, mientras más prolongado es el soplo, más severa la lesión.

 

CARÁCTER.

 

• Muchos coinciden en hablar de rodad o retumbo para caracterizar al soplo espiratorio en la Insuficiencia Aórtica

• Soplante en la Insuficiencia Mitral

• En Maquinaria en el Ductus Persistente