Examen fisico del abdomen

EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN

Desde el punto  de vista topográfico, el abdomen se divide en nueve regiones delimitadas por dos líneas horizontales, la superior o subcostal, que pasa por la parte inferior de las décimas costillas, y la inferior, a través de las crestas ilíacas, y dos líneas verticales que pasan por el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la línea media.

Así se delimitan, en los lados, los hipocondrios, los flancos y las fosas ilíacas y en centro el epigastrio, la región umbilical y el hipogastrio

Otra división  topográfica divide el abdomen en cuatro cuadrantes resultantes de dos líneas que pasan por el ombligo, una vertical y otra horizontal.

INSPECCIÓN

En el abdomen se debe observar la forma del abdomen, que en condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior.  Puede encontrarse totalmente distendido (abdomen globoso) conservando el ombligo hacia dentro, como ocurre en la obesidad o el gran meteorismo, o con el

Ombligo procidente, lo que indica ascitis importante de rápido desarrollo.  Si la ascitis es antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el líquido se ubica en las regiones laterales, lo que recuerda la forma del abdomen de un sapo (abdomen en batracio)  El embarazo, los grandes fibromas uterinos, el globo vesical y los quistes de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia arriba.

• La distensión abdominal de predominio superior, en general intermitente y en el período postprandial que se observa en personas dispépticas y se relaciona con la ingesta de:

• Gaseosas, azúcares, aerofagia, retardo de la evacuación gástrica o hipotonía intestinal, es generada por la distensión del estomago

• Las viceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamientos asimétricos, ej. Vientre esplénico o vientre hepático.

• Pueden verse abovedamiento más circuncriptos y superficiales, debidos a lipomas subcutáneos, hernias  o eventraciones

• En el desnutrido, la forma es cóncava (abdomen excavado),  un abdomen chato por contractura muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompanado por dolor, indica una peritonitis subyacente.

• Normalmente, en personas delgadas pueden observarse latidos, sobre todo en el epigastrio, que corresponde a la aorta.  Pueden significar también un hallazgo patológico por un aneurisma de aorta o el latido del ventrículo derecho agrandado.

• En personas muy delgadas se observan algunos movimientos peristalticos centrales, de corta duración, correspondientes al intestino delgado.

 

• En la obstrucción intestinal, hay una lucha contra el obstúculo, la contracción intestinal intermitente , francamente dolorosa, es vigorosa y puede ser vista aun con un paniculo adiposo normal.

• En la subobstrucción puede observarse el  tumor fantasma

 

• En la piel  del abdomen puede aparecer la existencia de circulación colateral, cicatrices por cirugías y estrías atróficas por distensión previa de la piel   ( obesidad,ascitis, embarazo) o debida al sindrome de Cushing.  Se observa el vello pubiano, de forma triangular en la mujeres y romboidal en el hombre.  Su disminución en la insuficiencia hepática o la  alteración  de su distribución indican trastornos hormonales.

 

• El Ombligo puede encontrarse desplazado por retracciones de la pared o por tumores intraabdominales.  Puede ser asiento de hernias o de metástasis de tumores intraabdominales en forma de nodulos que al crecer terminan infiltrando la piel.

 

INSPECCIÓN DE LA PIEL DEL ABDOMEN

 

Signos de Grey Turner

Se caracteriza por una coloración violeta en el flanco y hipocondrio izquierdo.

Se observa en paciente con una pancreatitis aguda tardía hemorrágica

 

MANIFETACIONES HEMORRAGICAS EN LA PIEL

 

SIGNO DE HALSTED-CULLEN.

Se caracteriza por la presencia de equimosis alrededor de la cicatriz umbilical se han observado en:

• Pancreatitis aguda tardia

• Insuficiencia hepatocelular avanzada

• Embarazo tubarico roto

• Rotura espontánea de un cáncer hepático

• Traumatismo de la vena cava

• Hematoma por lesión de la arteria epigástrica profunda

 

INSPECCIÓN DE LA PIEL DEL ABDOMEN

 

CIRCULACIÓN VENOSA SUBCUTÁNEA

• En la hipertensión portal las venas se dirigen hacia fuera en forma radial a partir del ombligo llamada circulación en Cabeza de medusa

• En la obstrucción de la vena cava inferior la red venosa es más manifiesta en la raíz de los miembros y a los lados de la pared abdominal en posición vertical y con el esfuerzos

 

CIRCULACIÓN VENOSA SUBCUTÁNEA

 

En la tromboflebitis iliaca es posible observar una circulación complementaria prepúbica que deriva la sangre de la vena iliaca del lado opuesto.

 

VIENTRE GLOBULOSO O PROMIENTE

 

NEUMOPERITONEO.

El neumoperitoneo puede ser:

• Espontáneo

• Por ruptura de una víscera hueca

• Ruptura de un quiste aéreo en la neumatosis subserosa

• Provocado por una herida penetrante

• Con fines diagnósticos o terapéuticos

 

DISTENSIÓN NEURÓGENA.

 

Es casi exclusiva de mujeres neurodistónicas se le llama también seudociesis o falso embarazo por simular a éste.

 

AUSCULTACIÓN

 

AUSCULTACIÓN DEL ABDOMEN

En un sujeto sano se oyen ruidos:

• Abundantes

• Continuos

• Suaves

• Con pausas bastante regulares

 

Estos ruidos resultan de la contracción de la musculatura intestinal y de la remoción de su contenido hidroaéreo.

En condiciones normales se escuchan ruidos hidroaéreos llamados borborigmos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por minutos, no acompañados por dolor y que a veces se oyen a distancia producidos por la movilización del contenido líquido gaseoso del intestino.

Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentados los ruidos hidroaéreos  son más intensos y frecuentes.  En las gastroenteritis  agudas alcanzan su máxima intensidad en los momentos de dolor ( colicos intestinales)

Cuando tenemos una distensión abdominal en los cuales se sospecha íleo.  La presencia de ruidos hidroaérios de lucha ( intensos, prolongados y acompañados por dolor) afirma el diagnostico de íleo mecánico, la ausencia de ruidos ( silencio abdominal) indica íleo paralítico.

INTESTINO:

 

En el íleo paralítico, en medio de un silencio se perciben de manera constante siempre que se mantengan aplicado el estetoscopio un tiempo no inferior de 5 minutos, dos sonidos muy valorables

Ante un cuadro de abdomen agudo por hemorragia interna, la auscultación de hiperperistaltismo nos inclina a pensar en su origen intra digestivo.

 

Un silencio nos sugiere una hemorragia intraperitoneal .

PERITONIO:

En la reacción peritoneal difusa existe un silencio abdominal persistente por el íleo paralítico y en la circunscrita se perciben roces y crepitaciones a su nivel.

En el neumoperitonio, los ruidos intestinales están apagados, lejanos con una transmisión anormal de los cardiacos y aórticos con timbre agudo.

 

La auscultación de soplos abdominales reconoce  diferentes orígenes:  sobre la aorta abdominal ( por aneurisma), sobre las arterias renales ( por estenosis en la hipertensión renovascular) o sobre la arteria mesentérica ( en la angina abdominal).

La percepción de un ruido arterial en la región hepática afirma la presencia de un hepatoma primario y menos veces secundario.

Un soplo arterial sistólico en el hipocondrio izquierdo, junto a la XII costilla ha sido señalado en el aneurisma de la arteria esplénica y en el cáncer del cuerpo del páncreas,

 

La auscultación del abdomen puede revelar soplos

 

Soplos sistólicos en el abdomen anterior o en la región lumbar se observa en:

• La estenosis de la arteria renal

• Trombosis de las iliacas

• Trombosis de la aorta terminal

• Durante el embarazo se auscultan los ruidos cardiacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas de embarazo.

 

PERCUSIÓN

PERCUSIÓN DEL ABDOMEN

• Normalmente la percusión revela sonoridad, debida al contenido aéreo de las vísceras hueca intra abdominales.

• Es recomendable realizar una percusión radiada desde epigastrio hacia hipocondrio, fosas iliacas y flancos, para investigar matidez en esas zonas y precisar sus limites, tiene importancia para pesquisar una vejiga distendida, útero aumentado de tamaño o ascitis

• Normalmente existe una zona de timpanismo en el cuadrante superior izquierdo llamado ESPACIO SEMILUNAR DE TRAUDE.

• La sonoridad abdominal normal puede estar .

• Aumentada

• Disminuidas

• Ausente, en forma difusa o parcelar

La sonoridad abdominal esta aumentada en forma difusa:

• Cuando hay contenido aéreo intraabdominal llamado Meteorismo

• Cuando existe aire en la cavidad peritoneal llamado Neumoperitoneo

• La sonoridad abdominal está disminuida en sujetos:

• De pared muscular gruesa

• En paciente obesos por la gran cantidad de grasa subcutánea.

 

La sonoridad abdominal está ausente:

• Cuando hay liquido en la cavidad peritoneal

• Masas intraabdominal de gran tamaño, sólidas o de contenido líquido.

 

EXISTEN CAUSA MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DE METEORISMO.

 

• Las causas quirúrgicas mas frecuentes son

• El íleo paralítico funcional

• El íleo paralítico mecánico

 

EL ÍLEO PARALÍTICO FUNCIONAL

 

• Se observa con mayor frecuencia en el post-operatorio precoz de intervenciones quirúrgicas intra-abdominales, este es transitorio entre las 48 a 72 horas y se debe a la manipulación de las vísceras y la anestesia

• Se produce Ileo cuando hay peritonitis que, por efecto de vecindad, paraliza la musculatura lisa intestinal.

 

ÍLEO PARALÍTICO DE ORIGEN MECANICO

 

 

La causa más corrientes de obstrucción mecánica del intestino son las:

 

• Hernias estranguladas

• Las bridas post-operatorias

 

CAUSAS MÉDICAS DE METEORISMO

 

Entre las causas médicas de meteorismo están:

• Trastornos funcionales digestivos                             ( aerofagia)

• Enfermedades toxiinfecciosas ( fiebre tifoidea, megacolon tóxico)

• Colitis ulcerosa inespecífica

 

La segunda causa de hipersonoridad abdominal es el:

Neumoperitoneo que es el paso de aire a la cavidad peritoneal, consecuencia de perforación de vísceras huecas.

La causa etiológica más frecuente es la perforación de úlceras pépticas y la perforación intestinal en la fiebre tifoidea

 

CAUSAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES DE METEORISMO

 

• Cuando hay neumoperitonio desaparece la matidez hepática, y cambia por timpanismo lo que se conoce con el nombre de signo e Jubert

• La sonoridad abdominal desaparece y es reemplazada por matides cuando existe liquido en la cavidad peritoneal o por presencia de masas gigantes intraabdominal sólido o liquido.

 

CAUSA MEDICAS DE METEORISMO

 

La causa médica más corriente de matidez abdominal es la ascitis.

La presencia de líquido en la cavidad peritoneal se caracteriza por dos hechos

Matidez en los flancos e hipogastrio de limite superior cóncavo

Matidez que se desplaza con los cambios de posición del enfermo. ( matidez desplazable o cambiante)

 

La matidez desplazable  se percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral, de arriba hacia abajo, delimitando una línea horizontal de matidez inferior.  Colocando el paciente en el decúbito opuesto se comprueba el mismo fenomeno; aparece matidez siempre en la zona  declive que el líquido se desplaza

 

libremente en la cavidad.

La maniobra de la onda ascítica se realiza con ambas manos; una de ellas se apoya sobre un flanco con el pulgar en la línea infraumbilical y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos.

 

La extracción de liquido de la cavidad abdominal  se llama paracentesis abdominal

 

En nuestro medio la causas más frecuentes de ascitis son la secundaria a:

Cirrosis hepática

Insuficiencia cardiaca congestiva derecha

 

CAUSAS MAS FRECUENTE DE ASCITIS 

 

• Pericarditis constrictiva

• Tuberculosis peritoneal

• Síndrome nefrotico

• Tumores primarios o secundarios del peritoneo.

 

PERCUSIÓN DEL ABDOMEN

 

Puede haber matidez desplazable cuando existe sangre en cantidad apreciable en la cavidad peritoneal se le llama Hemoperitoneo.

Cuando la matidez desplazable es por la presencia de bilis de le llama Biliperitoneo

Cuando la matidez desplazante es por la presencia de linfa se le llama Quilo peritoneo.

La causa de matidez abdominal localizada en el hipogastrio es la distensión de la vejiga, en casos de obstrucción mecánica del flujo de orina por la uretra o por causas neurológicas.

 

En la mujer la causa más frecuentes es el útero grávidico.

 

PALPACIÓN

 

PALPACIÓN DEL ABDOMEN

 

El examen comprende dos tipo de palpación:

• Superficial

• Profunda

 

La superficial destinada a la pesquisa de la tensión de la pared abdominal.

 

La palpación superficial nos revela si existe:

 

• Aumento de la tensión de la pared, generalizada o localizada

• Zonas dolorosas o masas evidentes

• Palpar los ganglios inguinales y crurales.

• El edema de la pared abdominal se comprueba si al presionar con un dedo la pared queda una huella persistente en el sitio de presión llamado signo de la fovéa o del godet.

• En caso de ascitis la tensión de la pared estará aumentada, lo propio si existe una masa intraabdominal gigante

• Una gran hepatomegalia o esplenomegalia dará una mayor tensión de la pared abdominal en las regiones correspondientes, con  o sin sensibilidad, dependiendo de la causa del crecimiento visceral.

• Si hay inflamación peritoneal generalizada o localizada la palpación superficial

• Revelará dolor y resistencia muscular en la zona comprometida Ejemplo.

• En hipocondrio derecho en caso de una colecistitis aguda o generalizada y una víscera hueca.

 

 

LA PALPACIÓN PROFUNDA.

Destinada a pesquisar la vísceras, contenido abdominal.

Precisar los caracteres del contenido abdominal.

Se debe realizar con la mano extendida y aplicada en forma oblicua a la pared abdominal dirigiendo la punta de los dedos hacia la profundidad.

 

Para palpar una víscera abdominal los movimientos de la mano deben ser perpendiculares al eje mayor de la víscera que se desea palpar.

SON SUSCEPTIBLES DE IDENTIFICAR A LA PALPACIÓN LOS SIGUIENTES ORGANOS:

COLON IZQUIRDO:

Especialmente el sigmoides, en flanco y fosa iliaca izq. El que se percibe como  una masa blanda y alargada de límites no bien precisos.

SON SUSCEPTIBLES DE IDENTIFICAR A LA PALPACIÓN PROFUNDA 

En ocasiones, el Colon Transverso en su porción media, como una masa alargada transversal, blanda de límites no bien precisos en el área umbilical.

 

El Ciego en fosa iliaca derecha, como una masa blanda, redondeada, de límites imprecisos y ligeramente sensible

El borde inferior del hígado en inspiración profunda

El polo inferior del riñón derecho en inspiración profunda

En condiciones normales no son palpables el resto del colon, intestino delgado, estomago, polo inferior del riñón izquierdo, bazo, vesícula biliar, el pancreas.

PALPACIÓN DEL ABDOMEN

La palpación superficial nos entrega algunos datos para decidir dónde iniciar la palpación profunda,

 

Se palpará la fosa iliaca y flanco izquierdo en busca del colon izquierdo  con movimiento perpendiculares al eje mayor del órgano

Hipogastrio.  En busca del útero o vejiga

Fosa iliaca derecha. Buscando el ciego

Flanco e hipocondrio derecho

Epigastrio

Hipocondrio izquierdo

Región umbilical. buscando el colon transverso

Luego se palpará el:

El borde inferior del hígado

Polo antero inferior del bazo

Polo inferior del riñón derecho, en inspiración profunda y las maniobras  especiales.

EN CONDICIONES PATOLÓGICAS LOS ÓRGANOS MÁS FRECUENTES PALPABLES SON:

Hígado

Con menor frecuencia el bazo

Estómago cuando esta muy dilatado

El Riñón derecho si hay descenso de este organo.

EN CONDICIONS PATOLOGICAS LOS ÓRGANOS MAS FRECUENTES PALPABLES

Masas anormales como tumores se pueden palpar en el epigastrio ( cáncer gástrico avanzado pseudo quiste del páncreas, cáncer del páncreas avanzado.

 

Tumores renales en los flancos

Tumor del ciego en fosa iliaca derecha

 

PALPACIÓN DEL ABDOMEN

 

SENSIBILIDAD ABDOMINAL DE REBOTE O SIGNO DE BLUMBERG,

Consiste en un dolor con la descompresión brusca de la pared puede ser localizado

Cuando el dolor es generalizado se llama signo de GUENEAU DE MUSSY  ambos indican peritonitis

 

SENSIBILIDAD ABDOMINAL DE REBOTE

El signo es positivo cuando el enfermo aqueja intenso dolor en la zona presuntamente inflamada, indica irritación peritoneal.

SIGNO DE CHAPOTEO O BAZUQUEO GÁSTRICO.

 

se imprimen movimientos rápidos con la punta de los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio, con el paciente en ayunas, la presencia de ruidos hidroaéreos indica contenido gástrico anormalmente retenido por síndrome pilórico en fase atonía gástrica

SIGNO DE CHAPOTEO O BAZUQUEO GÁSTRICO

Se observa  en:

 

La estenosis pilórica o síndrome de retención gástrica condiciones que impiden el vaciamiento gástrico normal.

PALPACIÓN DEL ABDOMEN

Mediante la palpación se debe precisar

Consistencia del hígado

Características de su superficie

Borde

Sensibilidad o no sensibilidad

Normalmente la superficie del hígado es lisa y su borde romo y regular.

En la hepatitis aguda la consistencia está ligeramente aumentada y el borde es romo

En la cirrosis hepática la consistencia es dura y el borde cortante

En el cáncer hepático, la consistencia es pétrea, la superficie y el borde es irregular y a veces nodular

El hígado congestivo por insuficiencia cardiaca derecha tiene.

Consistencia ligeramente aumentada

Borde liso y romo

 

La hepatomegalia es sensibles por absceso hepático amebiano u de otro origen y a veces por hepatitis aguda.

En la insuficiencia cardiaca derecha es clásico encontrar una hepatomegalia difusa de superficie lisa y borde romo y doloroso HIGADO CONGESTIVO. 

REFLUJO HEPATOYUGULAR  hacemos presión sobre la superficie del hígado puede mostrar el aumento de la distensión yugular en el cuello

PALPACION DEL ABDOMEN VESICULA BILIAR

Se usan las misma maniobras que para el higado

En caso de que se palpe, hay que buscar su movilidad y grado de sensibilidad.

Siempre debe buscarse el dolor vesicular mediante la maniobra de Murphy.

PALPACION DEL ABDOMEN VESICULA BILIAR

La maniobra de Murphy, consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su union con el borde externo del musculo recto anterior.  Se indica al paciente que realice una inspiracion profunda y la maniobra es positiva ( signo de Murphy) 

Una obstruccion coledociana puede producirse en forma aguda por el enclavamiento de un calculo ( dolor e Ictericia obstructiva

Cuando se produce en forma lenta, progresiva e indolora por un tumor de la cabeza del pancreas o un tumor de la ampolla de Vater.

La vesicula se distiende y es indolora, y la ictericia es lenta y progresiva.  Se le llama ley de Courvoisier Terrier: todo paciente con ictericia progresiva y vesicula palpable no dolorosa ( signo de Bard y pick) tiene un tumor de la cabeza del pancrea o de la via biliar.

PALPACIÓN DEL ABDOMEN

En las enfermedades infecciosas como:

• Fiebre tifoidea

• Endocarditis bacteriana

• Sepsis

• El crecimiento del bazo es dicreto y su consistencia es blanda,

• En la leucemia mieloide crónica y otras  hemopatías poco frecuentes se puede

Observar esplenomegalias gigantes.

 

La palpación del bazo es difícil, requiriéndose la aplicación de una técnica rigurosa y de experiencia para tener seguridad en la certificación de una esplenomegalia

LA PALPACIÓN DEL RIÑON.

 

Se practica una vez finalizada la palpación general del abdomen con el enfermo en decúbito dorsal el medico del lado que va a palpar el riñón.

PALPACIÓN DEL RIÑÓN

Normalmente sólo se palpa el polo inferior del riñón derecho en la inspiración profunda en personas de pared abdominal delgada.

 

El polo inferior del riñón izquierdo no es corrientemente palpable.  Debido a la posición más alta de este riñón.

 

La puño Percusión sirve para identificar un dolor lumbar de origen renal.

El enfermo debe estar en posición sentada o de pie y con el cuerpo inclinado hacia delante.

Se golpea con el borde interno de la mano empuñada la fosa lumbar que corresponda.

 

El signo es positivo si el paciente aqueja dolor agudo y localizado en la región

 

Un dolor sordo mal localizado no tiene valor semiológico.