- las doces vertebras dorsales por detras.
- los doces pares de costillas por los lados.
- el esternon por delante.
En el que las posibles desviaciones de la columna ( cifosis, lordosis y escoliosis) se combinan en diferentes formas.
- grandes derrame pleurales.
- neumotorax de valvula
- puede estar mas localizados como en dilatacion cardiaca desde la ninez.
- aneurisma aortico o derrames enquistados.
- atelectasia o fibrosis extensas o paquipleuritis unilateral.
- se acompana de cierta asimetria toracica.
- disminucion de la excursion respiratoria y algun grado de escoliosis.
hay que considerar:
- la frecuencia respiratoria
- la amplitud
- el ritmo de los movimientos respiratorios.
- relacion inspiracion / espiracion y el tipo respiratorio.
- pueden descubrir la existencia de heridas.
- fistula supuradas.
- lesiones flictenulares de herpes zoster.
- cicatrices de procesos de intervenciones quirurgicas previas o de quemaduras.
- puede descubrirse circulacion colateral venosa en la parte alta del torax.
- secundaria a compresion de la vena cava superior.
- puede verse edema, como el que acompana a la compresion de la cava superior, que por su distribucion en cuello, parte alta del torax y hombros se llama EDEMA EN ESCLAVINA
- complementa y confirma muchos de los hallazgos de la inspeccion.
- permite apreciar la elasticidad.
- la sensibilidad de sus paredes.
- las fluctuaciones.
- la expansion toracica.
- las vibraciones vocales.
- gracias a la cual es posible hacer masaje cardiaco.
- el enfisema es causa importante de disminucion de la elasticidad.
- los derrames pleurales.
- las condensaciones aunque solo en el lado afectado.
LA EXPANSIÓN DE LAS BASES.
La expansión torácica se encuentra disminuida bilateralmente en caso de:
Enfisema pulmonar
Procesos infiltrativos difusos o esclerosis sistémica progresiva
LA EXPANSIÓN DE LAS BASES.
La expansión de las bases se encuentran disminuidas unilateralmente en caso de:
Derrames pleurales
Neumotórax
Procesos pleuropulmonares unilaterales.
VIBRACIONES VOCALES.
Las vibraciones vocales se palpan con la palma dela mano diestra colocada suavemente sobre la pared torácica mientras el paciente pronuncia las palabras TREINTA Y TRES.
Las vibraciones vocales están aumentadas en caso de:
Condensación pulmonar
Las vibraciones vocales están disminuidas o abolidas en caso de:
Derrame pleural
Neumotórax
Enfisema avanzado.
EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX PERCUSIÓN
Normalmente los vértices pulmonares dan sonoridad al percutir sobre los hombros en una franja de unos 4 cm de ancho, estos son los ESPACIOS DE KRONIN, que se tornan mate, en caso de lesiones apicales del pulmón.
La percusión del tórax debe realizarse de preferencia sobre los espacios intercostales, porque percutiendo sobre costillas el sonido tiende a propagarse lateralmente y profundizar menos.
Percutiendo de arriba abajo en la cara anterior del hemitórax derecho, la sonoridad pulmonar es reemplazada por la matidez hepática a nivel del borde superior de la 6ta costilla.
En la cara anterior del lado izquierdo, con una zona de timpanismo que queda entre el extremo izquierdo de la matidez hepática y la matidez del bazo, teniendo como límite inferior el reborde costal izquierdo
Esta zona se denomina ESPACIO DE TRAUBE y su timpanismo es dado por el aire del estómago.
EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX AUSCULTACIÓN.
En el pulmón normal, la auscultación podrá identificar los siguientes ruidos.
MURMULLO VESICULAR.
Es un ruido:
Suave
Tonalidad algo baja
Audible durante casi toda la inspiración
Audible en la primera parte de la Espiración
Traduce la entrada y salida del aire de los alvéolos
Tienen su máxima intensidad en los primeros espacios intercostales y en los infraescapulares
RESPIRACIÓN BRÓNQUICA:
Es un ruido.
Intenso
De tonalidad más alta que el murmullo vesicular
Se oye casi exclusivamente sobre la laringe o la tráquea.
RESPIRACIÓN BRONCO-VESICULAR
Aquí la fase espiratoria es más larga y más alta que en el murmullo vesicular.
Se puede oír normalmente en el 2do espacio intercostal derecho anterior y entre ambas escápulas en la cara posterior
En un pulmón alterado pueden aparecer ruidos adventicios que pueden originarse en la:
Pleura
alvéolos
bronquios
A NIVEL DE LA PLEURA:
Una inflamación de la pleura puede deslustrar su superficie haciéndola áspera y crujiente con los movimientos respiratorios. Esto origina un ruido comparable al roce de cuero nuevo, de carácter seco, superficial, que aumenta con la presión y se localiza de preferencia en regiones infra-axilares o basales.
Estos frotes pleurales pueden ser también palpables y no se modifican con la tos
Aparecen en pocas condiciones, preferentemente en los primeros días de la neumonía neumocócica
En personas que han estado largo tiempo en cama.
A NIVEL DE LOS BRONQUIOS:
Los ruidos variarán según a qué altura se originan.
Se dividen en:
Secos
húmedos
LOS RUIDOS SECOS:
Están representados por el:
cornaje
Roncus
Sibilantes
Los que se interpretan como ruidos de estenosis.
La estenosis estaría determinada por:
Tumores
Retracción de laringe o tráquea en caso del cornaje
Por secreciones espesas que afectan a los grandes bronquios (roncus) o a los medianos y pequeños (sibilantes).
Los estertores húmedos llamados también estertores de burbuja, suenan como soplar en agua jabonosa a través de un tubo fino.
La variedad de estertor húmedo es el llamado estertor subcrepitante predomina en la inspiración, la tos puede hacer evidente su componente espiratorio.
Se observa en el:
Pulmón congestivo
En el periodo de resolución de la neumonía.
Cuando los estertores se originan en una zona de condensación, se oyen como reforzados, más nítidos y con timbre musical: se habla entonces de estertores CONSONANTES.
Cuando la nitidez de la transmisión e optima, algunos prefieren hablar de PECTORILOQUIA ( pecho que habla)
Se observa en:
Grandes condensaciones
Cavernas superficiales
En casos de cavernas profundas se puede auscultar un soplo de timbre cavernoso.
En caso de derrame pleural importante, la voz hablada quiere un carácter tembloroso o caprino a esto se le llama EGOFONIA.
La voz cuchicheada puede llegar también con nitidez a la superficie: es la pectoriloquia áfona, que se observa.
En condensaciones pulmonares
Derrames pleurales.
En caso de neumotórax complicado de derrame ( hidro, hemo, pió neumotórax). El sacudimiento brusco del tórax mientras se aplica el oído en su pared posterior permitirá oír el desplazamiento del liquido dentro del tórax como cuando se agita una vasija a medio llenar.
Esta es la llamada sucusión hipocrática, característica de neumotórax complicado
Los ruidos respiratorios anormales se conocen como estertores que se determinan o clasifican de acuerdo con su lugar de origen.
TRAQUEA O BRONQUIO CAUSADO POR INFLAMACIÓN.
Da un sonido ronco ruido respiratorio áspero.
El paciente puede tener diafonía
BRONQUEO PEQUEÑO.
Por contracción brusca de los bronquios o por un cuerpo extraño se puede oír un sonido sibilante.
Si el paciente sufre de Bronquiolitos, tiene estertores similares pero en la fase inspiratoria.
Si es sibilante la inspiración y la expiración, puede ser causado por un
Edema agudo del pulmón
Asma cardiaca
DAÑO EN EL ALVEOLO. Que es donde se hace el intercambio de gases.
A - Murmullo vesicular aumentado en:
Neumonía
Tuberculosis
Donde existe destrucción de bronquios y parénquima
B - RONCO. Vía aérea superiores por acumulo de secreciones
C - SIBILANTES. En expiración en asma pulmonar, Enfisema, Bronquitis.
CREPITANTES:
Ocurren en los alvéolos, por inflamcación causada por liquido seroso.
Se escucha al final de la inspiración como ocurre en:
Neumonía
Congestión pulmonar.
Los estertores son ruidos audibles en la inspiración o en la expiración, superpuestos a los ruidos respiratorios normales y pueden ser:
Finos
gruesos
LOS ESTERTORES FINOS.
Ocurren al final de la inspiración
Son de frecuencia alta ( agudos)
Duración breve
No se modifican con la tos
LOS ESTERTORES GRUESOS.
Son de menor frecuencia
Mayor duración
Sufren cambios nítidos con la tos
Se pueden escuchar en todas las regiones del tórax
Se escuchan al inicio de la inspiración
Durante toda la espiración
SUB CREPITANTES.
Parecen cuando el alveolo está o se va a destruir.
Se escuchan durante la inspiración, y expiración en ambas fases respiratorias
Se escuchan en el edema agudo del pulmón
SONIDOS O RUIDOS ANORMALES CONTINUOS.
Representados por
Roncus
Sibilantes
Estridor
LOS RONCUS.
Son ruidos graves
Baja frecuencia
Se originan por vibración de las paredes bronquiales y del contenido gaseoso cuando hay estrechamiento en eso conductos, sea por espasmo o edema de la pared o por presencia de secreciones adheridas a la misma,
Como ocurre en el:
Asma bronquial
La bronquitis
Bronquiectasias
Obstrucciones localizadas
Ocurren en la inspiración y en la espiración pero predominan en la fase espiratoria
LAS SIBILANCIAS.
Son sonidos agudos
Constituidos por ondas de alta frecuencia
Se originan por vibraciones de las paredes bronquiales y de su contenido gaseoso
Aparecen en la inspiración y en la espiración.
Generalmente son múltiples
Se diseminan por todo el tórax cuando son provocadas por enfermedades que comprometen todo el árbol bronquial como son.
El asma bronquial
Bronquitis
Cuando las sibilancias se circunscriben a determinada región indican la presencia de obstrucción parcial por neoplasia o por cuerpo extraño
ESTRIDOR:
Es un ruido producido por obstrucción parcial de la laringe o de la tráquea y puede deberse a:
Difteria
Laringitis aguda
Cáncer laríngeo
Estenosis de la tráquea
